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镇江医保监管步入常态化

2017年11月 12日 09:47 | 来源: 金山网 | 扬州网官方微博

 镇江市医保监管将全面推进医疗保险监管工作常态化、智能化、规范化。记者日前从市医保中心了解到,《关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见》近日印发实施,将严厉打击医疗保险欺诈行为,规范医疗保险运行秩序,切实保障基金安全。

《实施意见》明确,创新工作机制,持续强化医疗保险监督管理惩戒力度。建立医保监管巡查机制。各级医保经办机构至少每三年要完成一轮 “全覆盖”式定点医药机构实地稽核巡查,每年按照“双随机”抽查机制,加强事中事后监管,实地稽核率不低于定点医药机构数量的三分之一。实行日常监管“网警”巡查管理机制,采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式,随时预警、迅速反应、及时查处,对拒不改正的从重处罚,形成违规医疗(药)行为持续处理态势。

实行重点监管清单管理。除加强定点医药机构监管外,将参保人员就医行为、医务人员诊疗行为全面纳入监管范围,将空刷卡、超许可范围执业、虚假门(急)诊、虚假住院、挂床住院、分解收费、重复收费、乱记账、利用社会保障卡非法牟利、抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等违法违规行为,列入医保重点监督管理清单。对有上述重点监管清单所列事项,并经查实的医疗(药)机构或医务(药)人员实行一票否决,暂停或终止医疗保险医疗服务协议或取消医保服务医师、药师的医保服务资格。

据了解,我市还将建立经办快速反应工作机制。医保经办机构发现定点医药机构或医保服务医师、药师存在涉嫌违法违规行为的,应及时暂停医疗保险医疗服务协议或医保服务医师、药师的服务资格。我市医保监管探索实行“熔断”机制。根据系统分析对疑似违规行为进行提前示警,持续触碰违规指标的,按照医疗保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格。与此同时,加强信息公开、社会监督和联动协作。

根据《实施意见》,我市强化信息技术应用,提升医疗保险监督管理效能。加强医疗保险基础管理,完善医疗保险医药机构库、科室库、医师药师库,增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上,建立医疗保险药品电子信息监控系统。完善医疗保险智能审核系统,优化医疗保险结算管理。在门诊特定疾病医疗费用实时上传的基础上,全面推行住院医疗费用实时上传,并加强日常监督考核等。


责任编辑:SLP

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