以“带病投保”为由拒赔 保险公司为何最终败诉

2020年08月 07日 08:06 | 来源: 扬州晚报-扬州网 | 扬州网官方微博

绘图 江江

核心提示

为了防患于未然,一些市民购买了保险,通过向保险公司缴纳保费,换取保险公司提供特定保障。然而,因双方订立合同时存在各种不规范、有违诚信的行为,部分市民可能会遭遇保险公司拒绝赔付保险金的情况。近日,邗江法院就开庭审理了一起保险合同案。

市民丁女士在市区某保险公司购买了一份医疗保险,保险有效期为一年。投保半年后,丁女士就因身体不适住院。出院后,丁女士向这家保险公司主张医疗保险金约1万元,却遭到了保险公司以其“带病投保”为由拒绝赔偿。为了维护自身权益,丁女士去年8月将保险公司告上法庭。邗江法院近日开庭审理了这起人身保险合同纠纷,法庭上双方各执一词、争论不休。究竟保险公司该不该承担保险责任?最终,丁女士的诉求获法院支持,保险公司被判给付丁女士保险金9600多元。

购买期限一年的医疗保险

投保后半年因身体不适住院

“小丁,你看我们都购买了医疗保险,保费才400多元,你也给自己买一份,等于多份保障。”2018年上半年,市民丁女士在同事的劝说下,对购买保险事宜有些心动。经人推荐,她与市区一家保险公司的小钱取得了联系。

小钱在电话中询问了丁女士的一些基本情况,并表示可以帮忙代签。第二天,丁女士来到这家保险公司,按约缴纳了医疗保险费,整个过程快捷高效。

“合同大部分是他帮忙代签的,里面的一些关键信息与我核实了一下。”丁女士说。

这份医疗险的有效期自2018年4月27日起至2019年4月26日。事后丁女士有些疑惑,“好像别人办理医疗保险的时候都会被询问身体状况,对方没有问我,我也没有说明,整个过程特别简单。”双方在保险合同内约定:在保险期间内,被保险人因患疾病,在医院接受治疗的,保险人对住院医疗费用,按照合同约定承担给付一般医疗保险金的责任。

当年11月,丁女士因腰痛加重伴腿部酸胀前往省外一家医院检查,经诊断为腰椎管狭窄,腰椎间盘突出,手术治疗几天后出院。

保险公司以“带病投保”为由拒赔付

投保人打官司获法院支持

身体逐渐恢复,丁女士想起自己曾经购买过一份医疗保险,于是向保险公司申请理赔总额约1万元的保险金。但丁女士提交理赔申请后,保险公司却表示拒绝赔付保险金。

保险公司之所以拒赔,是因为他们经过调查发现,丁女士在投保前就曾被省内一家医院诊断为腰间盘处有病症。保险公司方面认为,丁女士在投保时隐瞒了健康状况,并未如实告知,而丁女士患病的情况会直接影响到保险公司是否决定承保或提高保险费用。“这种行为属于恶意投保,当初合同中也有约定,投保人不如实填写健康告知书,公司可以解除合同且不承担保险金的责任,而且不退还保险费。”保险公司有关负责人指出。

眼看数月沟通无果,丁女士决定诉诸法律。去年8月,丁女士一纸诉状将这家保险公司告上了法庭。

近日,邗江法院开庭审理了这起案件。在庭审现场,原、被告双方均出具了一系列证据。在保险公司提供的保险合同中显示,“被保险人健康告知栏被保险人是否有以下情况:被保险人过去1年内是否发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等),过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗……”等其他疾病询问事项,均记载为“否”,且在投保人签章处有投保人姓名字样。

开庭时,丁女士否认此处签名是她本人所签。法官当即要求丁女士书写20个签名字样,经初步比对发现明显不一致。法官随即向保险公司释明,如继续主张此处签名是原告本人所签应由其申请笔迹鉴定,否则将承担举证不能的不利后果。被告保险公司则明确表示对该处签名不申请鉴定。

“订立保险合同,保险人应就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人告知的前提是保险人进行了相应询问,投保人告知的范围也以保险人的询问为限。”法院认为,保险公司主张其对投保人的健康情况进行了询问且投保人未如实告知,但投保人否认投保单上的签字是其本人所签。经法院释明后,被告公司明确表示对该处签名不申请鉴定,应承担举证不能的不利后果。故保险公司认为原告违反如实告知义务的辩称,缺乏事实和法律依据,法院不予采纳。

法院认为,原告与被告公司之间订立的保险合同合法有效,双方均应按约履行。原告手术住院治疗属于合同约定的保险事故,故被告应按约承担保险责任,履行保险金的给付义务。原告要求被告给付相应住院医疗费和门诊费用的诉讼请求有事实和法律依据,法院依法予以支持。

依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和同保险法》等条款规定,法院最终判决,被告保险公司给付原告保险金9600多元。

“带病投保”当心保费打水漂

订立保险合同应遵守诚信规范原则

这起案件的主审法官表示,该案中双方争论的焦点在于,在签订保险合同时,保险公司工作人员是否具体询问原告的健康状况。“保险单中的签名有疑点,存在代签的行为。”法官分析,被告公司没有就被保险人的相关情况进行询问,这家保险公司的做法暗藏风险,且不符合行业规范。

据悉,我国《保险法》规定,投保人投保时的核心义务之一是履行如实告知义务,如果投保人故意隐瞒重要事实而进行虚假告知,或是投保人未经询问被保险人导致回答的内容与事实不一致,或是被保险人将虚假情况通过投保人告知保险公司,一旦该行为足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率,保险公司就有权解除合同。“保险公司工作人员若不主动询问,或者询问时投保人故意隐瞒真实情况,都给保险合同的履行造成了不利影响。”法官表示。

“从被保险人角度而言,为了避免法律风险,在投保时要如实回答保险公司关于健康状况、年龄等方面的询问,不要存在侥幸心理或被对方误导。”法官提醒,订立保险合同,保险人应就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人告知的前提是保险人进行了相应询问,投保人告知的范围也以保险公司工作人员的询问为限。“建议双方在订立保险合同时,应当进行相关的录音录像。” (文中人物均为化名)

通讯员 方满华 曹保山记者 黄静


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